様式第2号(第15条関係)
介護休暇処理票	(第一面)	
※
要介護者に関する事項	氏名	　	※要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	所属	　		
	続柄	　						
	同・別居	□同居　　□別居			職名	　		
	介護が必要となった時期
年　　月　　日　　						
				氏名	　		
　				
　		
指定期間の申出・指定		
第1回	第2回	第3回		
　所属長印	※
申出の期間	※
申出日	
本人印	期間	　所属長印	※
申出の期間	※
申出日	
本人印	期間	　所属長印	※
申出の期間	※
申出日	
本人印	期間		
　	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	月　日	　	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	月　日	　	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	月　日		
備考	備考	備考		

指定期間の延長・短縮	
第1回	第2回	第3回	
　所属長印	※延長・短縮後の末日	※
申出日	
本人印	延長・短縮後の期間	　所属長印	※延長・短縮後の末日	※
申出日	
本人印	延長・短縮後の期間	　所属長印	※延長・短縮後の末日	※
申出日	
本人印	延長・短縮後の期間	
　	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	月　日	　	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	月　日	　	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	月　日	
　	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	月　日	　	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	月　日	　	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	月　日	
備考	備考	備考	
(※欄は、本人が記入すること。)

介護休暇の請求・承認	(第二面)	
所属長印	経由者印	
　承認の可否	※
請求の期間	※
　請求年月日	本人印	備考		
	係長	担当							
				年月日	時間	日・時間数					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
　	　	　	□承認
□不承認	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分から
時　分まで	日	年　月　日	　	　		
							時間					
(※欄は、本人が記入すること。)

介護休暇の取消し等	(第三面)	
所属長印	経由者印	　	※
休暇の変更又は取消しの期間	　	※
本人印
	備考		
	係長	担当							
				年月日	時間	日・時間数					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
　	　	　	　	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで　　	時　分から
時　分まで	日	　	　	　		
						時間					
(※欄は、本人が記入すること。)