様式第12号(第8条関係)
年　　月　　日　　
　宮古地区広域行政組合管理者　あて
請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、所在地及び名称並びに代表者の職氏名	
連絡先(電話番号)　　　　　　　　　　

開示申出書
　宮古地区広域行政組合情報公開条例第12条第2項の規定により、次のとおり行政文書の開示について申し出ます。
開示決定の番号及び日付	　第　　　　　　号　　　　　　　年　　　月　　　日	
上記の行政文書の内容	　	
開示を希望する部分	1　開示決定のあった行政文書の全部
2　開示決定のあった行政文書の次の部分	
上記の希望する開示の方法	文書、図画	1　閲覧
2　写しの交付(郵送の希望　有・無)	
	電磁的記録	1　紙に出力したものを閲覧
2　表示装置の画面で閲覧
3　写しの交付(郵送の希望　有・無)
　(1)　紙に出力したものを交付
　(2)　記録媒体に複写したものを交付使用記録媒体(　　　　　　　　　　)	
開示を希望する部分	開示決定のあった行政文書の次の部分	
上記の希望する開示の方法	文書、図画	1　閲覧
2　写しの交付(郵送の希望　有・無)	
	電磁的記録	1　紙に出力したものを閲覧
2　表示装置の画面で閲覧
3　写しの交付(郵送の希望　有・無)
　(1)　紙に出力したものを交付
　(2)　記録媒体に複写したものを交付使用記録媒体(　　　　　　　　　　)