様式第1号(第14条関係)
休暇処理票　　　　　　　
(年次休暇・病気休暇・特別休暇用)　　　　　　 　　

　(　　年)	所属	　	
使用できる年次休暇日数等	日　　時間	内訳	繰越日数等	日　　時間	職名	　	印	　	
			本年の日数	日	氏名	　			
所属長印	経由者印	※
休暇の種類	※
内容	※
使用予定期間	使用期間	年次休暇の残日数等	本人印	備考	
　	　	　	　	年次
病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	時間	日	時間	日	時間	　	　	
　	　	　	　	年次
病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	年次
病気
特別	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1　※欄は、本人が記入すること。この場合において、休暇の種類欄は、該当する文字を〇で囲み、内容欄には、病気休暇又は特別休暇の内容を具体的に記入すること。
　2　特定休暇を取得した場合においては、備考欄に取得した特定休暇の種類及び残日数等を記入すること。